[이승준 기자] 질병이나 상해 등을 보장하는 보험에 가입할 때는 약관상 보험금 지급 사유 등에 유의해야 한다고 감독 당국이 경고했다.

금융감독원은 최근 질병.상해.간병 등을 보장하는 제3보험 상품이 복잡.다양해지면서 보험가입자와 보험회사 간 분쟁이 지속적으로 증가하고 있다며 약관상 보험금 지급 사유 등을 꼼꼼히 살펴 보험금 청구 시 불이익이 없도록 주의해야 한다고 3일 밝혔다.

특히 치아보험과 관련해 "보험 가입 이후 치과의사의 발치 진단에 따라 영구치를 발치한 뒤 보철 치료를 받아야 보험금을 받을 수 있다"고 강조했다.

금감원은 "치아보험 약관에는 치과의사에 의해 치과 등 병원에서 영구치 발치 진단을 받고 보철치료를 받는 경우 보험금이 지급되는 것으로 정하고 있어, 스스로 발치한 뒤 치과를 방문해 보철치료를 받으면 보험금 지급이 어렵다"고 설명했다.

기존에 치료받은 크라운, 브릿지, 임플란트 등 보철물을 수리하거나 대체하는 경우에도 보험금을 받을 수 없다.

치아보험 약관에 의하면 영구치에 대해 보철치료를 받거나, 영구치.유치에 대해 보존치료를 받는 경우를 보험금 지급 대상으로 정하고 있기 때문이다.

또 충치나 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입하고 치료를 받는 경우에는 보험금을 받지 못할 수도 있다.

금감원은 "약관에 따르면 치아보험 가입 시 보장개시일 이후 충치, 치주질환 또는 상해로 보철치료.보존치료를 진단받고 치료한 경우 보험금이 지급된다"면서, "가입 전 임플란트, 크라운 등 치료가 필요한 상태에서 가입하고 치료를 받을 경우 보장받지 못할 수도 있어 유의해야 한다"고 설명했다.

이어 브릿지나 임플란트 치료를 받을 경우 보험금은 영구치 발치 개수에 따라 산정되고, 틀니의 경우 보철물당 보험금을 산정해 지급된다는 점을 유념해야 한다고 강조했다.

간병이나 수술, 입원 보장 관련 보험에 가입할 때도 보장 내역과 특약을 꼼꼼히 따져봐야 한다.

간병인지원 입원일당 특약의 경우 입원일당 또는 간병인 지원을 보장하고, 간병인 사용 일당 특약은 간병인 사용일당을 보장하는 상품이다.

금감원은 약관에 따라서는 "간병인을 지원받기 위해 최소 48시간 이전에 보험사에 간병인 지원을 신청하고, 임의로 간병인을 사용한 경우에는 간병인 일당이 아닌 입원일당을 지급하는 경우도 있다"면서 가입한 보험이 간병인을 지원하는지, 보험금을 지급하는지 구분해야 한다고 강조했다.

이 밖에도 절단이나 절제와 같은 약관상 정하는 수술 방법에 해당하지 않으면 보험금을 받지 못할 수 있고, 상해.질병 입원일당은 치료를 직접 목적으로 한 입원인 경우만 인정된다고 안내했다.